OSNOVNI PODATKI Ime in priimek: Naslov: Pošta: Občina bivanja: Letnica rojstva: Spol: —Please choose an option—ženskimoški Izobrazba: —Please choose an option—osnovna šolasrednja šolavisoka strokovnauniverzitetnamagisterijdoktoratdrugo Zaposlitveni status: —Please choose an option—zaposlenbrezposelnštudent/dijakupokojenecdrugo Telefon: E-mail: Stan (samski, ločen, poročen, v odnosu, vdovec…) in trajanje stanu: Otroci (letnica rojstva, spol): Člani vaše družine, v kateri sedaj živite: V svojih besedah navedite RAZLOG PRIHODA na terapevtsko obravnavo: Tip terapije: —Please choose an option—individualna terapijapartnerska terapijadružinska terapija Ime in priimek vašega partnerja/partnerke, če ste v odnosu: Kaj bi bil cilj, ki bi ga v primeru vključitve v nadaljnjo terapevtsko obravnavo želeli doseči? Kje vidite razloge za nastanek trenutne stiske, zaradi katere ste prišli na terapijo? Morebitne predhodne terapije (vrsta, kdaj, zaradi katere težave): Ali jemljete zdravila, katera in zakaj? Ste se za obisk terapije odločili sami, prišli na željo drugih (navedite koga) ali so bili posredi drugi razlogi? Kje ste dobili informacijo o psihoterapijah pri meni? Ali vam lahko pošljem moja e- obvestila o izboljšanju odnosov? DaNe Če da, s katerega področja (lahko jih obkrožite več): VsaPartnerski odnosVzgoja otrok (od 0 – 6 let, od 6 do 12 let, od 12 do 16 let, od 16 do 24 let)LočitevOdrasli otroci alkoholikovOdnos do denarja Da, dr. Nada Trtnik, STRINJAM SE s procesiranjem mojih osebnih podatkov v skladu z zakonom o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-2). Za več informacij si preberite pogoje zasebnosti. Z označbo se pridružujete že več kot 3.500 uporabnikom, ki se udeležili mojih individualnih, partnerskih ali družinskih terapij, predavanj, skupin za pare, odrasle otroke alkoholikov, delavnic …, si prenesli moje brezplačne in uporabne vsebine (opomba - nikogar od njih še ni zaradi mojega maila zaspal). Obenem se tudi strinjate, da vam na elektronski naslov še kdaj pošljem dodatno aktualno vsebino… Vsi podatki so zaupne narave (razen če gre za uradno dolžnost prijave) in bodo uporabljeni izključno za interno uporabo Terapevtskega inštituta - ODNOS v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov (Ur. l. RS 86/2004). Varnostno vprašanje: Koliko je 8+3? (odgovor napišite z besedo) Iskrena vam hvala za Vaše zaupanje! dr. Nada Trtnik, zakonska in družinska terapevtka 031 371 143 Δ
